心房細動と心房粗動

3.外科治療（内視鏡下のフルメイズ手術）

外カテーテルアブレーションが効果のない場合や心臓内に他の病気があり手術治療を必要とする場合、心房細動に対して手術をすることがあります。
Maze手術（以下メイズ手術）の原理は、心房細動は “心房筋に複数の電気的な旋回路である部位が存在する“という理論の基に左右心房を4㎝幅以下の“たんざく“となるように迷路状(maze)に心筋を電気的に遮断（切開や凝固などで）することで、旋回路をなくし洞調律を戻す方法です。

アブレーションにくらべ心房細動の元になる不整脈源を根治する方法であり一番治療効果が高い方法です。同時に心源性脳梗塞の原因となる左心耳を切り取りますので心房細動が再発しても抗凝固剤を服用する必要がない場合もあります。

従来われわれは、完全内視鏡下のミニメイズ手術を行ってきました。しかしその効果の検証してみたところカテーテルアブレーションと大差なく外科手術の有効性が示されなかったことで方針を変更いたしました。その原因としてミニメイズに用いる高周波焼灼では完全なアブレーションが行われにくい事と、三尖弁、僧帽弁輪周囲のアブレーションは高周波では不可能という欠点があったのではないかと思います。
より高い根治性を目指して、人工心肺、心停止下の冷凍凝固を用いたフルメイズ法を提唱し今後はこの方法を中心にやっていきたいと思います。

元来メイズ手術は単独心房細動の根治手術として1991年にJ.L.Coxによって報告されました。冷凍凝固の併用により慢性心房細動の85パーセント以上の高い完治率でしたが、カテーテルアブレーションが確立されて以降、単独心房細動の外科治療症例は減少しました。

しかし、カテーテルアブレーション不成功例や再発例に対しては現在カテーテル治療ではなすすべがありません。一方、内視鏡ミニメイズ法は肺静脈隔離術がメインでカテーテルアブレーションとほとんど同じライン取りの高周波アブレーションを行う術式です。左心耳切除を同時に行えるメリットがありますが、心外からの左心耳切除は心源性脳梗塞を完全に予防できるほど十分ではなく、ミニメイズ後、抗凝固療法をやめた後の脳梗塞症例の報告もあります。

アブレーションに用いるエネルギーデバイスの観点から見ると、カテーテルアブレーションも外科領域の報告でも、近年では高周波よりも冷凍凝固を用いる方が完治率は高いこともしめされています。新しい外科用の冷凍凝固デバイスの市販化も後押しして、2019年より我々は完全内視鏡下のフルメイズ法に立ち返る方針としました。冷凍凝固を用いる利点は高周波比べ心房壁が薄くても厚くても貫壁性の電気的隔離が可視できてかつ短時間で十分可能になること。三尖弁や僧帽弁の周りにも使えるので同部を旋回する心房細動が起こらなくなる事です。

また完全な内視鏡下で行うことができるということや、体の右側のみ4穴だけで完遂できると言う利点があります。

欠点としては人工心肺を使い心停止を用いるために、人工心肺運転にかかわる一定のリスクは避けることはできません。しかし、歴史のある高い完治性を持った治療である事と、弁膜症に合併した心房細動症例には、同時術式として完全内視鏡下のメイズ手術を多数行なってきた経験から、これからは症例を選んで行っていきたいと思っています。

その適応としては
1.カテーテルアブレーションの不成功例
2.脳塞栓症などの塞栓症の既往を持っている場合。
3.薬剤抵抗性やカテーテルアブレーション不適応症例

禁忌としては
1.人工心肺運転に伴う合併症の可能性が高いと予想される症例、
2.高度大動脈石灰化や多発脳梗塞等、
3.脳梗塞の術後発症の可能性の高いと思われる症例など