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心臓手術について 心房細動と心房粗動

心房細動と心房粗動について

心房細動と心房粗動は、心房細動と心房粗動では、心房の収縮があまりにも速いために心房壁がふるえ、血液を効率よく心室へ送り出せなくなります。心房細動と心房粗動は、高齢者に多くみられます。


正常(左)と心房細動(右)の刺激興奮の違い

  • 動悸、胸痛などの症状がみられます。
  • 治療では、薬を投与するほか、電気ショックを実施して正常な心拍リズムを回復させます。手術やアブレーションで治療する場合があります。

心房細動と心房粗動は、間欠的に起こる場合、持続的に起こる場合があります。
心房細動では、心房の調律(リズム)が不規則になるため、心室の調律も不規則になります。
心房粗動では、心房の調律は規則的ですが、心室の調律は規則的です。
心房細動と心房粗動のいずれの場合でも、多くの場合心室は速く拍動しすぎて血液を十分に送り出すことができません。そのため心臓のポンプ機能の効率が落ちて血圧が下がり、心不全を起こす場合があります。


心房細動の心電図

原因

かつてはリウマチ性心疾患が多く、最近は基礎疾患を持たないstand alone型また冠動脈疾患で起こります。特に最近では加齢だけで心房細動や心房粗動の起こる可能性が高くなります。

合併症

心房細動や心房粗動では、心房内に残った血液が停滞し、血栓が形成されることがあります。
このような血栓は、は左心室を通り、血流に乗って移動し、脳の動脈に詰まると脳卒中が起こります(心源性脳梗塞)。まれに、脳卒中が心房細動や心房粗動の最初の徴候になることがあります。

注目!!心房細動と脳梗塞

心房細動が持続すると心房内に血液の流れがよどみ、血栓(血液の塊)ができやすくなります。 心房細動で血栓ができる場合には凝固因子が特に重要であることがわかっています。
特に左房でできた血栓が脳にとび脳の主要な血管(脳動脈)が閉塞されると脳梗塞を引き起こしてしまいます。
脳梗塞疾患側からみると脳梗塞の約30%が心房細動によるといわれています(心原性脳梗塞)。 また、心源性脳梗塞の再発率は75%と4人に3人が再発しています。


左心耳の3DCT

血栓ができる場所は左心房の左心耳というところです。行き止まりのほら穴のようになっていて、まずそこからでき始めるのです。(図)
脳梗塞になると非常に死亡リスクが高くなり、死に至るケースも多くなります。未然の予防が必要です。


心源性脳梗塞のイメージ


リウマチ性心疾患で出来た巨大な心内血栓


脳梗塞になった脳の断面


脳梗塞のCT画像矢印のところが脳梗塞

症状と診断

心房細動と心房粗動の症状は、主に心拍数によって異なります。
心室の拍動数が増えても、1分間あたり約120回未満であれば症状は現れません。それ以上に心室の拍動数が速くなると、不快な動悸や胸部不快感が起きるようになります。
心電図検査で確定されます。

心房細動の治療法

心房細動と心房粗動の治療の目的は、心室の収縮速度を制御して、正常洞調律を回復させること、加えて不整脈を引き起こす病気を治すことです。

1. 薬物療法

a. 抗不整脈薬

原因となっている病気の治療は重要ですが、心房不整脈が必ず軽減するとは限りません。
レートコントロール: 通常、心房細動や心房粗動に対する治療の第1段階は、心室の拍動を遅くして、心臓が血液を送り出す効率を改善することです。レートコントロールといいます。最初に投与する薬は、心室への電気刺激の伝導を遅くさせる作用があるジルチアゼムやベラパミルなどのカルシウム拮抗薬です。プロプラノロールやアテノロールなどのベータ遮断薬を用いる場合もあります。心不全患者には、ジゴキシンを用いる場合もあります。

b. 脳梗塞を予防するための抗凝固療法

血栓予防
心房細動や心房粗動が正常洞調律に戻ると、心臓から血栓が押し流され、脳卒中を起こすリスクがひときわ高くなります。脳卒中を起こす危険性があるため、抗凝固薬を投与します。しかし、特別な理由によって抗凝固薬を使用できない場合もあります。
心房細動や心房粗動が正常洞調律に戻った後でも、多くの患者は抗凝固薬の投与を受け続け、たいていの場合は生涯にわたって服用することになります。患者が気付かないうちに不整脈が再発する可能性があるため、抗凝固薬の投与を続ける必要があります。危険な心源性脳梗塞を予防するためです。

2. 高周波カテーテルアブレーション(心筋焼灼術)

カテーテルを挿入し心房の粗動回路を遮断して、永久的な正常洞調律に回復させることが可能です。現在心房細動の治療としてよく行われているものが高周波カテーテルアブレーションです。
高周波カテーテルアブレーションとは数本のカテーテルを心臓の中に進ませ、心臓の異常な心筋部を見つけ出して高周波通電を行う治療です。発作性心房細動における高周波アブレーションの成功率は約70%です。
接続性心房細動ではさらに低く、心房の直径が50ミリを超えると高率に再発するのでアブレーションは行いません。

外科治療(Maze手術)

カテーテルアブレーションが効果のない場合や心臓内に他の病気があり手術治療を必要とする場合、心房細動に対して手術をすることがあります。
Maze手術は心房細動は “心房筋に複数の電気的な旋回路である部位が存在する“という理論の基に左右心房を4㎝幅以下の“たんざく“となるように迷路状(maze)に切開することで、旋回路を遮断し洞調律を戻す方法です。

ただ心房を短冊状に切り開きまた再縫合するために長時間の遮断を必要とすることと、出血などの危険があるために各種より簡便な方法が現在考案されています。
アブレーションにくらべ心房細動の元になる不整脈源を根治する方法であり一番治療効果が高い方法です。同時に心源性脳梗塞の原因となる左心耳を切り取りますので心房細動が再発しても抗凝固剤を服用する必要がありません。ただし大きく胸を開ける必要があります。


左心房の内部を切開したり焼灼します。


オリジナルのMaze手術は心房に多くの切開を行います。

簡便なMaze手術

最近ではMaze手術に代わってホットカーラーのような電極で心房筋を挟んで焼灼する機械が開発されています。これにより心臓自身を切開することなく安全に電気的な隔離ができるようになりました。

また、従来のMAZE法は心停止をした後に複雑な線で心房を切り刻むために心機能が落ちていましたが、この方法は肺静脈の回りだけを電気的に焼くだけですので心機能の低下はありません。
この方法をmini-MAZEとか肺静脈隔離術と言いますが、最近は内視鏡でできるようになりました。
内視鏡を用いた肺静脈隔離術のもう一つの利点は、同時に左心耳(さしんじ)という場所を切り取ることが行えるために、心房細動が再発しても左房内血栓ができません。抗凝固療法など薬に頼らず血栓症のリスクから解放される利点はカテーテルアブレーションにない大きな利点です。


両方の胸から内視鏡を入れて手術をします

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