心臓弁膜症とは？

心臓弁膜症は、心臓の中の弁が何らかの原因で損なわれる病気です。弁の種類と病態ごとに病名があり、弁膜症はその総称です。

心臓弁とは？

心臓には４つの中空の部屋と、それに付属する４つの弁があります。
4つの中空の部屋のうち右側(右手に近い方)の２つを右心房、右心室、左側（左手に近い方）の２つを左心房、左心室と言います。心房が上、心室が下にあります。
全身から戻ってくる静脈血は、まず右心房に入り、次いで右心室に送られ、肺動脈（右心室から出た静脈血が肺に向かう通り道）を通って肺に運ばれます。肺で二酸化炭素を酸素に置き換えた血液（動脈血）は、まずは左心房に入り、次いで左心室に送られ、ここから大動脈に送り出されて、全身を経めぐることになります（図１）。
4つの弁とは、右心房と右心室の間にある三尖［さんせん］弁、右心室と肺動脈の間にある肺動脈弁、左心房と左心室の間にある僧帽［そうぼう］弁、左心室と大動脈の間にある大動脈弁で、この４つの弁で血液の流れをコントロールしています（図１）。
心臓は収縮と拡張を繰り返しています。収縮期には、僧帽弁が閉じ大動脈弁が開いて、左心室から大動脈に動脈血を送り出し、また、三尖弁が閉じ肺動脈弁が開いて、右心室から肺に静脈血を送り出します。反対に拡張期には、僧帽弁が開いて大動脈弁が閉じ、左心室に動脈血が流れ込むようにし、また、三尖弁が開いて肺動脈弁が閉じ、右心室に静脈血が流れ込むようにします（図２）。

図1
図2

心臓弁膜症とは？

心臓弁膜症とは、心臓の弁が、さまざまな原因で固くなったり切れたり癒着したりといった異常を起こし、正常に働けなくなった結果、心臓内の血流コントロールがうまくいかなくなる病気です。
進行すると心臓に負担がかかり、悪化すると心不全（心臓のポンプ機能の低下）を引き起こしたり、ときには突然死を招いたりします。
高齢化社会を迎え、高齢者での心臓弁膜症患者が増えつつあります。

心臓弁膜症の種類

心臓弁膜症の種類（種々の病名）は、弁の違いと弁の傷み方の違いによって分けられますが、その多くは僧帽弁か大動脈弁の故障です。三尖弁や肺動脈弁のような静脈系の弁よりも、僧帽弁や大動脈弁のような動脈系の弁のほうが、血流の圧が高いため傷みやすいからです。
弁の傷み方には、大きく２つのタイプがあります。
ひとつは、弁が閉じなければならないときにきちんとは閉じなくなるタイプで、この状態を閉鎖不全症と言います。もうひとつは、弁が開かなければならないときにきちんとは開かなくなるタイプで、この状態を狭窄症と言います。狭窄と閉鎖不全症が同時に起こるケースもあります。

以下に、心臓弁膜症の種類を記します。

僧帽弁閉鎖不全症

心臓の収縮期に、本来閉じなければならない僧帽弁がきちんとは閉じなくなる病気です。このため、左心室から大動脈へと送り出されるはずの血液の一部が、閉じていない弁の隙間から、左心房に逆流してしまいます（図３）。

図3

僧帽弁狭窄症

心臓の拡張期に、本来開かなければならない僧帽弁がきちんとは開かなくなる病気です。このため、左心房から左心室に送り込まれる血液が、左心室に流れ出にくくなります（図４）。

図4

大動脈弁閉鎖不全症

心臓の拡張期に、本来閉じなければならない大動脈弁がきちんとは閉じなくなる病気です。このため、大動脈に送り出されていた動脈血が、閉じていない弁の隙間から、左心室に逆流してしまいます（図５）。

図5

大動脈弁狭窄症

心臓の収縮期に、本来開かなければならない大動脈弁がきちんとは開かなくなる病気です。このため、左心室から大動脈に送り出される血液が、大動脈に流れ出にくくなります（図６）。

図6

三尖弁閉鎖不全症

心臓の収縮期に、本来閉じなければならない三尖弁がきちんとは閉じなくなる病気です。このため、右心室から肺動脈へと押し出されるはずの静脈血の一部が、閉じていない弁の隙間から、右心房に逆流してしまいます（図７）。
三尖弁閉鎖不全症の多くは、僧帽弁閉鎖不全症または僧帽弁狭窄症が原因で二次的に生じます。

図7

狭窄兼閉鎖不全症

同じ弁に狭窄症と閉鎖不全症が共存しているものです。

連合弁膜症

２つ以上の弁に不具合が生じているものです。

心臓弁膜症の症状

心臓弁膜症の症状は、ほとんどが病勢が進行して初めて現われます。言い換えれば、初期症状はほとんどない、と言えます。
僧帽弁閉鎖不全症や僧帽弁狭窄症では、血液が左心房にうっ（鬱）滞するため、まず左心房が拡大します。大動脈弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄症では、左心室の容量負荷が増大するため、まず左心室が肥大します。
このように、弁膜症では心房や心室に大きな負担がかかるのですが、現状を維持しようとするさまざまな作用（これを代償機構と言います）が働くので、初期症状は現われません。たとえば、心拍出量（心臓から送り出す血液の量）を減らさないよう、心室の容量を増やしたり、心室の収縮力を強めたりするのです。
しかし、こうした状態がいつまでも続くと、やがて心臓が疲れ果て、代償機構では対応できなくなり、いろいろな症状が現われるようになります。
弁膜症の種類によって現われる症状に違いはあるのですが、大きく言うと弁膜症の症状には、左［さ］心不全によるもの、右［う］心不全によるもの、不整脈から来るものがあります。

●左心不全による症状
左心不全とは、主に左心室や左心房の不調が原因で起こる心不全で、血流の上流である肺に水が溜まったり（肺水腫）、肺がうっ血したり（肺うっ血）します。その結果、息切れや呼吸困難が生じます。疲れやすくなり、咳や痰も出ます。
さらに進行すると、夜間発作性呼吸困難（寝ていて急に息苦しくなる状態）や起座［きざ］呼吸（体を横にすると呼吸が苦しく、上半身を起こすと楽になる状態）が起こります（図８）。

図8

●右心不全による症状
右心不全とは、主に右心室や右心房の不調が原因で起こる心不全で、全身から戻って来る静脈血が滞るため、肝臓が腫れたり（肝腫大）、腹水が溜まったり、頸静脈が怒張したり、手足がむくんだりします（図８）。

図8

●不整脈から来る症状
僧帽弁の弁膜症が進行すると、しばしば不整脈の一種の心房細動が起こり、動悸を感じるようになります。
不整脈とは、脈拍が遅過ぎたり早過ぎたり、不規則に打ったりする状態で、脈拍が1分間に50以下を徐脈、100以上を頻脈と言います。心房細動は頻脈の一種で、心房が1分間に約350～600回、不規則に細かく震え、脈拍も不規則な速いものになります。 心房細動が起こると、心房内に血栓（血の塊）ができやすくなり、その血栓が脳に飛んで脳梗塞を起こす危険性が増します。

以下、主な弁膜症における症状を記します。

僧帽弁閉鎖不全症の症状

僧帽弁狭窄症の症状

左心房から左心室への血液の流れが妨げられることから、左心房やその上流にある肺に負担がかかり、心不全症状が生じます。狭窄が進行すると肺うっ血が起こり、肺水腫も現れるようになります。こうした症状は、僧帽弁狭窄症に合併しやすい心房細動が起こると、より悪化します。

大動脈弁閉鎖不全症の症状

左心室から大動脈への血液の流れが妨げられ、左心室への負担が大きくなります。大動脈弁から左心室に血液が逆流することで、左心室が拡張し心肥大が起こります。長期間、無症状の場合も多いのですが、左心室の機能が低下するにつれ、狭心痛（運動時などに現れる胸痛発作）や心不全症状（体を動かした時の息切れや夜間発作性呼吸困難など）が現われます。

大動脈弁狭窄症の症状

左心室から大動脈への血液の流れが妨げられ、左心室への負担が大きくなります。無症状の期間が長く続きますが、狭心痛、失神、心不全症状が現われたときには重症化していることが少なくありません。
特に大動脈弁狭窄症では、突然死の危険があります。進行した大動脈弁狭窄症では、左心不全のほか、狭心痛や失神発作が特徴的な症状として現われるのですが、こうした症状が出るようになると、突然死を起こしやすく、平均的な余命は、心不全で2年、失神発作で3年、狭心痛で5年と言われています。

三尖弁閉鎖不全症の症状

上大静脈、下大静脈に血液のうっ滞が生じ、顔面や下肢のむくみ、肝臓の腫大、おなかの張りなどの症状が出ます。

心臓弁膜症の原因

心臓弁膜症の原因には、動脈硬化、リウマチ熱の後遺症、二尖弁やマルファン症候群などの先天性疾患、その他、大動脈炎（大動脈の炎症）、感染性心内膜炎（弁の細菌感染）や梅毒などの感染症、外傷などがあります。

動脈硬化

心臓弁膜症を引き起こす原因の多くは、動脈硬化です。
動脈硬化とは、高血圧や高脂血症（コレステロール値や中性脂肪値が高い状態）などが原因で、動脈の血管が柔軟性・弾力性を失って硬くなってしまう現象です。
高血圧を放置していると、血管壁が厚くなり、内径が狭くなってしまいます。
悪玉コレステロール（ＬＤＬコレステロール）が血液中に増えすぎて動脈壁の内皮細胞（一番内側の細胞）の内側に入り込むようになると、その部分がコブのように膨れ上がります。これをアテローム（粥腫［じゅくしゅ］）と言います。アテローム動脈硬化を起こすと、血管壁が狭く、もろくなります。
高齢者での心臓弁膜症は、ほとんどが加齢がもたらすアテローム動脈硬化によるものです。

リウマチ熱の後遺症

リウマチ熱というのは、溶連菌（溶血性連鎖球菌）による咽頭炎が引き起こす全身性の自己免疫疾患で、僧帽弁や大動脈弁にも炎症を引き起こし、後遺症として後年、しばしば弁膜症が出現します。ただし、リウマチ熱のほとんどは小児期にかかると言われており、抗菌薬の開発や衛生環境の向上などによって、近年、先進国では減少傾向にあります。

先天性疾患

先天性（生まれつきの）疾患で弁膜症を引き起こすものに、先天性二尖弁やマルファン症候群などがあります。これらは、親から子へ遺伝する可能性がある疾患と言われています。
大動脈弁における先天性二尖弁というのは、本来、3枚ある大動脈弁の弁尖（弁の扉の役割を果たしている部分）が生まれつき2枚しかない疾患です（図９）。二尖弁の人は、大動脈弁が損なわれやすいと言えます。
マルファン症候群とは、組織と組織を繋ぐ結合組織が弱まり、全身で細胞の弾力性がなくなる、遺伝子の異常がもたらす病気で、血管壁が損なわれます。心臓から出てすぐの上行大動脈に最も多く発生します。

図9

弁置換術と弁形成術の特徴について

心臓弁膜症の外科的治療には、大きく2つの方法があります。損なわれた弁を人工弁に取り換える弁置換術と、本来の弁を温存しながら修復する弁形成術です。 弁置換術で使用する人工弁には、機械弁と生体弁があります（図10）。

図10

機械弁の特徴

機械弁は特殊なカーボン材でできています。利点は、寿命が半永久的なことですが、欠点は、弁自体に血液が凝固しやすく、手術後、血を固めないようにする薬（抗凝固剤：ワーファリン）を一生飲み続けなければならないことです。また、出血も起こります（0.3％／年）。

生体弁の特徴

生体弁は牛の心膜や豚の大動脈弁を加工したものです。機械弁における血液凝固の心配はありませんが（ただし、手術後３か月から半年くらいは抗凝固剤の服用が求められます）、欠点は長持ちしないことで、15～20年で劣化します。若い人の場合は10年以下で劣化します。劣化したら、再手術が必要になります。

弁形成術の特徴

自分の弁を活かしつつ、縫ったり繋いだりして修復する手術です。自己弁の修復なので、弁への血液の凝固はなく、当然、抗凝固剤も不要です。
大動脈弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄症の場合は、自己心膜を用いた大動脈弁形成術が可能です。これは、自己心膜（自分の心臓を覆っている膜）を切り取って弁の形に加工し、損なわれた大動脈弁の位置に縫い付ける方法です（図11）。
生体弁よりも弁が大きく開放するので、弁輪（弁の外周）が小さいため通常の人工弁に置き換えられない高齢者や、出産を希望する女性などには、理想的な手術です。
東邦大学医療センター大橋病院の尾崎重之教授が新たに考案したもので、長期にわたる耐久性はまだ明らかではありませんが、10年経過観察したところ、約9割の患者さんで弁が再手術を要せず機能している、という報告がなされています。生体弁と同等以上の成績が期待されます。

図11

血流量の違いについて

正常な大動脈弁

大動脈弁形成術後

機械弁置換術後

生体弁置換術後

図12

弁置換術と弁形成術のどちらを選ぶか

弁形成術は自己弁の修復なので、弁置換術に比べ限りなく正常に近い弁を取り戻せます。人工弁では弁の前後で血流の圧力に差（圧較差）が生じ、狭窄症が残る危険性があるのですが、弁形成術ではそういう圧較差はほとんど生じません。手術に際しての感染症や血栓症のリスクも低減できます。
大手術、歯科での治療、出産など、出血が避けられない治療を予定している人は、抗凝固剤が使えないため弁置換術が行なえないのですが、弁形成術なら、弁自体への血液凝固がなく、手術後に抗凝固剤を服用する必要もないので、受けられます。
ただし、弁の傷み方が激しかったり、リウマチ性の弁膜症だったりする場合は、弁形成術は行なえず弁置換術になります。
弁置換術より技術的に高度であることも、弁形成術の難点のひとつです。したがって、弁形成術を選ぶ場合は、経験が豊富で手技が確かな医師を慎重に選ぶ必要があります。

胸を開く手術方法の違い

手術の際、心臓にどうアプローチするのかという観点では、胸骨正中［きょうこつせいちゅう］切開と、ミックス（MICS=Minimally invasive cardiac surgery：ポートアクセス法）と呼ばれる小切開手術があります。

胸骨正中切開

胸骨正中切開は、喉からみぞおちあたりにかけ縦に25～30センチほどメスを入れ、胸骨を切り開き、開胸器で押し開いて心臓を露出させて行なう手術です（図13）。執刀医の視野が確保できる利点のある、従来から行なわれている手術ですが、患者さんには体に負担のかかる手術です。

図13

ミックス

ミックスは、患者さんの体に負担をかけないように開発された手術で、肋骨と肋骨の間を切開し、胸骨は切りません。皮膚の切開は６～８センチ程度です（図14）。出血や痛みが少なく、傷が小さいので手術後の傷跡も目立たず、入院期間も短縮できます。

図14

ダビンチ手術

ニューハート・ワタナベ国際病院では、さらに進んだ小切開手術であるロボット手術（商品名をとってダビンチ手術と言います）を行なっています。
これは胸に3つ小さな穴を開け、そこからメスや鉗子［かんし］やカメラなどを装着したロボット・アームを差し込んで行なう手術です（図15）。執刀医は、3メートルほど離れた操作台に座り、送られてくるモニター画像を見ながらロボット・アームを操作します（図16）。
患者さんの体の負担は大変軽く、手術中の出血や傷の痛みも極めて少なく、手術後3日で退院することも可能です。

図15
図16

ニューハート・ワタナベ国際病院での手術選択

ニューハート・ワタナベ国際病院では、僧帽弁や三尖弁の形成術においてはダビンチ手術を、置換術においては小切開手術（MICS、ミックス）を第一選択としています。
自己心膜を用いた大動脈弁形成術でも、小切開手術（MICS、ミックス）を積極的に取り入れており、大動脈弁置換術のみであれば、小切開手術（MICS、ミックス）が基本としています。
いずれにしても、一時的に心臓を止め、人工心肺につなぐことになります。

心臓弁膜症の手術費用

2018年4月より、ダビンチ手術での弁形成術に健康保険が適用されるようになりました。また、ミックスにも、自己心膜を用いた大動脈弁形成術にも保険が適用されるので、心臓弁膜症の手術は基本的に健康保険で賄えます。
年齢や年収、加入されている保険などにもよりますが、手術費用は大体15～30万円程度です（限度額認定証を使用の場合に適応。食事代や有料個室料金などは含まない）。

心臓弁膜症の手術時間と入院期間

ニューハート・ワタナベ国際病院では、僧帽弁形成術の手術時間は約3時間、自己心膜を用いた大動脈弁形成術の手術時間は、3時間から3時間半です。
大動脈弁置換術は約2時間で終了します。
入院日数は、ダビンチ手術の場合は7～８日、ミックスの場合は８～14日、胸骨正中切開の場合は10～14日です。


退院から職場復帰までは、デスクワークなら約2週間、肉体労働なら約1か月です。胸骨正中切開を受けた場合は、約2か月の安静が求められます。

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